安徽省县级公立医院

　　临床路径管理推进工作实施方案

　　为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，巩固我省县级公立医院改革成果，根据国家卫生计生委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)、安徽省人民政府《深化医药卫生体制综合改革试点方案》(皖政〔2015〕16号)和我委《关于做好县级公立医院临床路径管理推广工作的通知》(卫医秘〔2015〕512号)等有关文件精神，结合县级公立医院的实际，制定本实施方案。

　　一、目标任务

　　认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革相关文件精神，根据国家卫生计生委临床路径管理工作要求，通过在全省县级公立医院开展临床路径管理工作，逐步建立适合我省实际的临床路径管理和医疗质量评估工作体系和机制，不断完善医疗服务持续改进机制，控制医疗费用不合理增长，切实改善人民群众就医感受。具体目标如下：

　　(一)到2017年底，力争实现开展临床路径管理的县级医院70%的出院患者实施临床路径管理。

　　(二)控制住院病例均次费用的不合理增长，实现开展临床路径管理的的县级医院住院病例均次费用较上年同期有所下降，或增幅不超过当年度CPI指数。

　　(三)缩短平均住院日，实现开展临床路径管理的县级医院平均住院日较上年同期降低。

　　(四)降低药占比，到2017年底，实现开展临床路径管理的县级公立医院药占比降到30%，每百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料逐步降到20元以下。

　　(五)抗菌药物使用达到卫生部的标准，到2017年底，实现开展临床路径管理的县级公立医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药处方比例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超40%。抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。

　　(六)按照《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(国办发〔2015〕7号)文件要求，严格控制辅助用药的比例，使用量不断下降，维持在较低的水平。

　　(七)建立新农合临床路径病种单病种付费机制，将符合条件的临床路径管理的病种全部纳入新农合按病种付费(外伤、分娩除外)，并实行动态调整机制。

　　二、实施范围

　　经单位申报，卫生计生部门审核，全省共75家县级公立医院列入临床路径管理实施单位，具体名单见附件2。各县(区)卫生计生部门应积极引导辖区内二级及以上医院加入临床路径管理实施单位，逐步扩大临床路径实施范围。

　　三、工作措施

　　(一)建立健全领导和协调组织

　　1.省卫生计生委成立以主要负责同志为组长、分管负责同志为副组长、相关处室主要负责人为成员的省县级公立医院临床路径管理推进工作领导小组，领导小组办公室设在委医政医管处，承担领导小组日常工作(见附件1)。领导小组负责制定全省推进工作方案与实施计划，研究解决临床路径管理工作中存在的突出问题，组织全省临床路径管理工作进行督导。成立省县级公立医院临床路径管理指导中心，中心挂设在芜湖市第二人民医院，组建专家管理团队，负责临床路径业务管理，包括开展宣传培训、技术指导，动态跟踪管理、质量效果监测评估等。

　　2.市、县卫生计生行政部门成立临床路径推进工作领导小组，确定专门部门和人员，负责辖区内医疗机构临床路径管理工作的组织实施和督导检查，积极协调相关部门，推动工作开展。市级卫生计生委应成立临床路径管理专家组，负责辖区县级公立医院临床路径业务管理工作。

　　3.实施县级公立医院临床路径管理的医院应建立院、科二级一把手负责的组织领导的工作体系和协调机制。医院成立主要负责同志为组长的临床路径管理工作领导小组，组织制订本院具体工作计划和实施方案及相关制度，并组织实施。医院应设立院、科二级专门工作机构，明确专门人员，负责临床路径具体实施工作，并建立定期报告制度。同时成立专家委员会，负责制定临床路径表单，组织开展培训，指导并督促各科室开展工作，定期对临床路径实施进展、质量及效益进行评价。

　　(二)制定工作方案

　　为使县级医院临床路径管理工作落到实处，我委制定相应工作推进计划(见附件3)。各县级公立医院每年要制定详尽的临床路径管理工作方案并严格实施。年度工作方案应包含工作内容、责任分工、实施方法、步骤以及保障、完成时限等方面，年度临床路径管理工作计划根据上年度完成情况及存在问题不断完善，加以改进，逐年增加临床路径管理的病种，确保临床路径病种管理的目标实现。

　　1.病种选择。医院要结合年度病种分布和本院工作实际，认真选择不少于50个有代表性的病种，作为本院临床路径管理的病种，并进一步优化诊疗流程，明确检查项目和治疗药物，限定使用的耗材。选定的病种报本级卫生计生行政部门备案。

　　2.表单制定。针对选出的病种科学论证，制定详细的临床路径表单，确定具体工作目标和实施步骤，严格落实，并根据实际不断增加病种。

　　3.系统升级。医院要结合实际对支持临床路径执行的HIS系统进行升级，及时完成表单录入和执行调试，早日开展临床路径实施的试运行。

　　(三)建立支撑临床路径管理的相应制度

　　实施临床路径管理的县医院要建立和完善临床路径管理的各项规章制度，实现制度化、精细化管理。具体包括：建立临床路径管理制度、考核制度等，严格按照各项规章制度开展临床路径管理和推进工作，定期考核各开展临床路径管理的科室和病种，保障临床路径工作有序开展;与新农合管理部门协同，建立医保支付及费用控制制度、奖惩制度，实现临床路径管理病种单病种付费，使医护人员得到激励。

　　(四)与新农合单病种付费有效衔接

　　实施临床路径管理病种新农合均试行单病种付费，单病种付费标准根据同病种县域外就诊病人比例和次均费用增减比例进行动态调整，单病种付费标准与县域外就诊比例降低、次均费用增幅低于当年CPI等指标挂钩，具体标准由省农合办制定。鼓励有条件地区探索开展单病种双定额付费改革，即固定病人和农合支付定额。单病种付费中节约的费用原则上按照不低60%比例奖励给医务人员。

　　(五)加强合理用药管理

　　在制定临床路径表单时，要符合《抗菌药物临床应用指导原则(2015)》要求，控制不合理输液，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物;I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。同时加强辅助用药管理，参照兄弟省市做法，以下二十一种药品不能纳入临床路径表单中，骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用骨瓜多肽、注射用红花黄素、注射用脑蛋白提取物、谷红注射液、注射用核糖核酸Ⅱ、脾氨肽口服冻干粉、瓜蒌皮注射液、香菇多糖注射液、注射用复合辅酶、鸦胆子油注射液、注射用肝水解肽、注射用复方三维B、单唾液四己糖神经节苷脂、小牛血取蛋白提取物、转化糖电解质、参芪扶正注射液、脑肌苷肽注射液、注射用磷酸肌酸钠、前列地尔。

　　(六)进一步强化以信息化为基础的临床路径管理和监督

　　省县级公立医院临床路径管理指导中心安徽省县级公立医院临床路径网站(网址：www.ahxjlclj.com)及时发布有关临床路径政策文件，及时交流实施临床路径经验做法，建立基于信息化管理的定期报告制度。各县级医院每月通过上报各种相关数据到临床路径质量控制中心，便于及时统计分析数据，汇总结果上报卫生计生行政部门，以便进一步改善工作。各县新农合经办机构应给予支持和配合，提供相关数据，共同协作，控制医疗费用的不合理增长。

　　(七)开展宣传培训

　　1.省级培训。由省县级公立医院临床路径管理指导中心负责实施，以组织培训班的形式，对市、县临床路径管理专家进行师资培训，充分利用临床路径管理创建示范县医院试点成果和成熟经验，对实施过程的重点环节或带有普遍倾向问题进行专题培训。省级培训视情况采取集中培训、划区培训或现场培训，视频培训等。

　　2.市级培训。由市专家组负责实施，主要针对临床路径进展缓慢的重点环节和问题，进行专题培训或现场培训。

　　3.医院培训。由医院专家组负责实施，结合医院实际，以临床路径实施意义、医院管理模式转变、临床路径管理制度和HIS系统中临床路径模块的使用为重点，持续开展培训。医院培训主要采取走出去、请进来等方式进行集中培训。

　　(八)督导检查评估

　　市、县卫生计生行政部门每月组织对辖区内实施医院临床路径管理工作进行督导检查，了解临床路径工作进展情况，对临床路径管理的质量、效率和费用等指标进行评价，督查结果全市通报并上报省卫生计生委医政医管处，并抄送省县级公立医院管理指导中心。

　　省卫生计生委每季度组织一次督导检查，由省县级公立医院临床路径管理指导中心具体组织实施，全面督导县级医院临床路径的组织管理、制度建设、绩效管理、信息化建设和临床路径管理工作进展，对各项临床路径管理、质量、效率和费用指标等进行综合评价，督查结果全省通报。每年进行工作总结，并对全年四个季度总分前6名的医院和先进个人进行表彰。

　　考核评价体系见附件4。

　　三、工作要求

　　(一)提高认识，加强领导。实施临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，是医疗机构规范服务行为、节约医疗资源、降低医药费用的有效抓手，也是今后一段时间内我省医疗质量管理的核心工作。各级卫生计生行政部门和实施临床路径单位要充分认识开展临床路径管理工作的重要意义，严格按照我委工作方案的要求，切实加强组织领导，强化宣传培训，认真组织实施，做好工作评估，确保各项工作顺利开展。

　　(二)落实责任，务求实效。各实施临床路径单位要结合本单位工作实际，认真选择本院有代表性的专业和病种，并按照我委下发的100个病种临床路径制定详细的试点方案，确定具体工作目标和实施步骤，并严格落实科室和医务人员工作责任。实施过程中，各级卫生计生行政部门和实施临床路径单位要加强对科室临床路径管理工作开展情况和效果的检查、监督和考核，确保临床路径管理工作取得实效。

　　(三)积极探索，及时总结。各实施临床路径单位要在工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决临床路径管理工作中遇到的困难和问题，为研究建立医院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。

　　附件：1.安徽省县公立医院临床路径管理工作领导小组

　　2.安徽省县公立医院临床路径管理实施医院名单

　　3.安徽省县公立医院临床路径管理工作推进计划

　　4.安徽省县级公立医院临床路径评价标准

　　附件1

　　安徽省县公立医院临床路径管理工作领导小组

　　1.安徽省县级公立医院临床路径管理工作领导小组成员

　　组长：于德志

　　副组长：李劲风、武琼宇

　　成 员：

　　陈建中 医政医管处处长

　　夏北海 基层卫生处处长、农村合作医疗办公室主任

　　崔礼军 规划信息处处长

　　周 勤 省县级公立医院临床路径管理指导中心主任

　　领导小组办公室主任：

　　李家龙 医政医管处副处长

　　2.领导小组主要职责：

　　1)制定安徽省县级公立医院临床路径开发与实施的规划和相关制度;

　　2)协调解决安徽省县级公立医院临床路径开发与实施过程中遇到的问题;

　　3)确定安徽省县级公立医院临床路径的病种;

　　4)组织安徽省县级公立医院临床路径相关的培训工作;

　　5)审核安徽省县级公立医院临床路径的评价结果与改进措施;

　　6)确定安徽省县级公立医院临床路径绩效考核相关指标，完善新农合支付制度。

　　附件2

　　实施县级公立医院临床路径管理医院名单

　　合肥市：肥西县人民医院、长丰县人民医院、庐江县人民医院、肥东县人民医院

　　淮北市：濉溪县人民医院

　　亳州市：利辛县人民医院、涡阳县人民医院、蒙城县第一人民医院、蒙城县第二人民医院

　　宿州市：宿州市第一人民医院、萧县人民医院、灵璧县人民医院、砀山县人民医院、泗县人民医院

　　蚌埠市：怀远县人民医院、怀远县第二人民医院、五河县人民医院、固镇县人民医院

　　阜阳市：阜阳市第六人民院、界首市人民医院、临泉县人民医院、阜阳市肿瘤医院、阜阳市第五人民医院、太和县人民医院、颍上县人民医院、阜南县人民医院

　　淮南市：凤台县人民医院

　　滁州市：天长市人民医院、明光市人民医院、定远县总医院、全椒县人民医院、来安县医院、凤阳县人民医院、滁州市五院

　　六安市：舒城县人民医院、霍山县医院、六安市第四人民医院、金寨县医院、寿县县医院、六安市立医院 、霍邱县第一人民医院、霍邱县第二人民医院

　　马鞍山市：含山县人民医院、和县人民医院、当涂县人民医院

　　芜湖市：无为县人民医院、南陵县人民医院、繁昌县人民医院、芜湖县人民医院

　　宣城市：宣城市人民医院、宣城中心医院、郎溪县人民医院、泾县医院、旌德县人民医院、绩溪县人民医院、宁国市人民医院

　　铜陵市：铜陵县人民医院

　　池州市：池州市第二人民医院、东至县人民医院、青阳县人民医院、石台县人民医院

　　安庆市：岳西县医院、太湖县医院、望江县医院、潜山县医院、桐城市人民医院、枞阳县人民医院、怀宁县医院、宿松县人民医院

　　黄山市：黄山区人民医院、黟县人民医院、歙县人民医院、黄山市第三人民医院、祁门县人民医院、休宁县医院

　　附件3

　　县级公立医院临床路径管理工作推进计划表

　　工作内容工作要求完成时间

　　成立领导小组和专家委员会开展临床路径管理的75所医院要成立临床路径管理领导小组和专家委员会，具体负责临床路径的管理和自查工作。2016年1月15日

　　临床路径管理工作方案的制定级医院每年要制定详尽的临床路径管理的工作方案并遵照实施。年度工作方案应包含病种选择、表单制定、系统升级等方面。每年制定工作方案。年度工作方案完成时限为上一年度12月份

　　病种选择医院要结合年度病种分布和本院工作实际，认真选择不少于50个有代表性的病种。首批病种选择时限2016年1月8日

　　表单制定针对选出的病种科学论证和制定详细的临床路径表单。首批表单制定工作时限为2016年1月31日

　　系统升级医院要结合实际对支持临床路径执行的HIS系统进行升级，及时完成表单录入和执行调试。HIS系统临床路径的运行完成时限为2016年2月29日

　　建立完善制度县医院要建立和完善临床路径管理的各项规章制度包括：管理制度、考核制度、医保支付及费用控制制度、奖惩制度、报告制度等。2016年1月31日

　　开展培训省级省县级公立医院临床路径管理指导中心负责实施，以组织培训班的形式，对市、县临床路径管理专家进行师资培训。2015年1月31日

　　市级市专家组负责实施，主要针对临床路径进展缓慢的重点环节和问题，进行专题培训或现场培训。2016年1月31日

　　医院医院专家组负责实施，结合医院实际，以临床路径实施意义、医院管理模式转变、临床路径管理制度和HIS系统中临床路径模块的使用为重点，持续开展培训。首次培训完成时间2016年1月31日

　　建立管理网站建立安徽省县级公立医院临床路径管理网站(网址：www.ahxjlclj.com)通过网站和开展临床路径的75家县级公立医院进行培训、指导、收集数据、经验交流等。2016年1月31日

　　临床路径管理工作上报各县医院每月通过临床路径管理网站上报院内临床路径管理相关数据报表2016年2月起每月上报

　　督导检查评估市、县级市、县级卫生计生行政部门要组织专家委员会专家每月对辖区内医院临床路径管理工作进行督导检查。2016年2月起每月

　　省级我委每季度组织一次督导检查，由省县级公立医院临床路径管理指导中心安排执行。2016年2月起每季度

　　医院基本数据分析评价表(1)

　　指标名称2014年全年2015年全年2015年1季度2015年2季度2015年3季度2015年4季度

　　开放病床数

　　床位使用率

　　总出院人次

　　全院平均住院日

　　住院病人均次费用

　　门诊病人均次费用

　　医疗总收入(包括门诊)

　　住院病人总收入

　　住院病人药品总量+门诊药品总量

　　21种辅助用药总用量

　　全院药占比

　　全院抗菌药物使用率

　　全院抗菌药物使用强度

　　全院耗材占比(除去药品)

　　完成总临床病例数

　　临床路径病例占出院患者比例

　　临床路径患者总药占比

　　临床路径病例总耗占比(除去药品)

　　临床路径患者总平均住院日

　　临床路径总入径率

　　临床路径总入径率完成率

　　全院总死亡率

　　检查专家签名 检查日期

　　医院201 年 月临床路径、非临床路径病例抗菌药物及辅助用药相关指标评价表(2)

　　科室进入临床路径病种名称住院号病人姓名住院天数是否使用抗生素抗生素使用种类每种抗生素名称及使用天数抗生素使用是否符合要求是否有药敏试验辅助用药名称

　　检查专家签名 检查日期

　　2016年第 季度临床路径检查综合评分标准

　　检查项目分值 评分标准得 分

　　完成临床路径病例数100占总出院病人的30%得80分，增加1个百分点加0.5分，减少1个百分点扣0.5分

　　药占比100达到标准得80分，下降0.5个百分点加1分，增加0.5个百分点扣1分

　　耗占比50达到标准得40分，下降0.5个百分点加1分，增加0.5个百分点扣1分

　　抗菌药物使用强度50达到标准得50分(40DDDs)，每增加1DDDs值扣0.5分

　　抗菌药物使用率50达到标准得40分(60%)，下降1个百分点加1分，增加1个百分点扣1分

　　出院病人均次费用100与上年度比较，持平得80分，下降1个百分点加2分，增加1个百分点扣2分

　　平均住院日50与上年度比较，持平得40分，下降得50分，下降的30分

　　辅助用药100辅助用药总量与上年比较，持平得60分，增加1个百分点扣2分，下降1个百分点加2分

　　合 计600

　　检查专家签名 检查日期